Hormon T3 dan T4

BAB IBAB I PENDAHULUAN
Keseimbangan hormon penting untuk menjaga fungsi tubuh tetap normal. Jika terganggu, akan terjadi masalah kesehatan, termasuk penyakit gondok. Fungsi kelenjar gondok yang membesar dan metabolisme tubuh yang meningkat (hipermetabolisme) juga terkadang disertai kelelahan, jari-jari gemetar atau tremor dan mata menonjol. Terjadinya goiter atau penyakit gondok memang terkait kelainan yang menyerang kelenjar tiroid yang letaknya di depan leher di bawah jakun. Kelenjar ini menghasilkan hormon tiroid yang fungsinya mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh seseorang. Jika kelenjar kurang aktif memproduksi hormon, terjadilah defisiensi hormon. Begitu juga jika terlalu aktif, hormon yang dihasilkan akan berlebihan. Dua kondisi ketidaknormalan ini memicu perbesaran kelenjar yang hasil akhirnya antara lain penyakit gondok (struma endemik). Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) merupakan salah satu masalah gizi utama di Indonesia, dan tersebar hampir di seluruh provinsi. Survei Pemetaan GAKY tahun 1997/1998 menemukan 354 kecamatan di Indonesia merupakan daerah endemik berat.,16 Kekurangan iodium ini tidak hanya memicu pembesaran kelenjar gondok, bisa juga timbul kelainan lain seperti kretinisme (kerdil), bisu, tuli, gangguan mental, dan gangguan neuromotor. Untuk itu, penting menerapkan pola makan sadar iodium sejak dini. BAB II TIJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Struma endemik Struma endemik adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran kelenjar thyroid yang terjadi pada suatu populasi, dan diperkirakan berhubungan dengan defisiensi diet dalam harian8,9,12 gambar: nodul tiroid9 2.2 Epidemologi Endemik goiter diperkirakan terdapat kurang lebih 5% pada populasi anak sekolah dasar/preadolescent (6-12 tahun), seperti terbukti dari beberapa penelitian. Goiter endemik terjadi karena defisiensi yodium dalam diet. Kejadian goiter endemik sering terjadi di derah pegnungan, seperti di himalaya, alpens, daerah dengan ketersediaan yodium alam dan cakupan pemberian yodium tambahan belum terlaksana dengan baik.6 2.2 Embriologi Kelenjar thyroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara bronchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersenbut timbul divertikulum yang kemudian membesar, tumbuh kearah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas akan berbentuk sebagai duktus tiroglosus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.2,34,5,7,8 2.3 Anatomi Kelenjar Tiroid Glandula thyroid terletak di bagian depan dan samping leher, kurang lebih setinggi vertebra cervicalis V sampai cervicalis VII. Berat rata-rata 20-30 gram. glandula thyroid memiliki selubung rangkap yang lansung melekat pada massa kelenjar di sebut capsula fibrosa, sedangkan lapisan luar di bentuk dari lamina pretrakealis fascia cervical. Selubung yang merupakan lapisan luar tersebut juga menghubungkan Mm. Infrahyoidea, dan di sebelah belakang membungkus trakea, oesophagus dan N. Laryngeus recuren1. Glandula thyroidea difiksasi oleh struktur berikut : 1. Berkas jaringan ikat yang menghubungkan kapsula dengan selubung lapisan luar 2. Penebalan-penebalan jaringan ikat pada selubung yang menghubungkan glandula thyroidea dengan trakea dan kartilago thyroid dan krikoid. Struktur ini disebut ligamentum thyroidea 3. Jaringan ikat pembungkus arteria thyroidea dan vena thyroidea. Glandula thyroidea bila dilihat dari depan, berbentuk kurang lebih seperti huruf H atau U, kelenjar ini terdiri atas dua lobus yang disebut lobus dextra dan lobus sinistra, kedua lobus tersebut di hubungkan oleh jaringan di tengah yaitu isthmus glandula thyroidea. Setiap lobus mempunyai apex, basis dan tiga permukaan, apex menghadap ke atas dan belakang, terletak diantara M. Sternothyroideus dan M. Constrictor pharyngeus inferior. Basis menghadap ke bawah dan medial, sedangkan permukaan lateral (fecies lateralis) tertutup oleh M. Sternohyodeus, M. Sternothyroideus dan M. Omohyoideus. Facies medialis berhubungan dengan larynx (M. Cricothyroideus) dan trakea, pharynx (m. Contrictor pharyngeus inferior) dan oesophagus maupun n. Laryngeus externa dan n. Laryngeus recurens. Facies posterior berhubungan dengan vagina carotica dengan isinya, juga Mm. Prevertebralis, truncus symphaticus dan sisi medial dengan galandula pharathyroidea. Isthmus glandula thyroidea merupakan massa kelenjar yang besar dan bentuknya variabel, dan menghubungkan bagian bawah kedua lobus dekstra dan sinistra Lobus pyramidalis adalah suatu bagian glandula thyroidea yang tidak selalu ada, yang bila terdapat mengarah keatas, pada umumnya mulai dari isthmus sebelah kiri naik keatas menghubungkan diri dengan os hyoideum melalui berkas jaringan ikat atau jaringan otot1. Vaskularisasi Kelenjar hyroidea mempunyai vaskularisasi 1. A. Thyroidea superior, yang merupakan cabang dari A. Carotis eksterna, pada apeks lobus lateralis. 2. A. Thyroidea inferior, yang merupakan cabang dari truncus thyrocervicalis dari A. Subclavia. Arteri ini mencapai kelenjar dari bagian bawah dan sisi belakang lobus lateral, lalu menembus selubung kelenjar dan pecah dalam cabang-cabangnya. 3. A. Thyroidea ima, adalah arteri yang tidak selalu ada, dan merupakan cabang dari truncus brachiochepalicus.1 Gambar: anatomi kelenjar tiroid 2.4 Biosintesa Hormon Tiroid Pada usia dewasa berat kelenjar tyroid kira-kira 20 gram. secara mikroskopis terdiri atas banyak kelenjar folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 µm. Dinding folikel terdiri selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke lumen, sedangkan basisnya menghadap kearah membran basalis. Folikel-folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobus yang mendapat darah dari end arteri. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid, sebagian besar terdiri atas protein, khususnya glikoprotein tiroglobulin (bm:650.000). Setiap molekul tiroglobulin (19 S Svedbeerg) mengandung 115 sisa tirosin dan terdiri atas subnit 8 S yang diyodinasi selama dan sesudah agregai trombosit. Kelenjar ini mengadung molekul 4 S, sejenis albumin dan mengadung khususnya monoiodotirosin (MIT) dan diidotirosin (DIT). Dengan sendirinya pada keadaan tertentu, dimana ada kebocoran kelenjar, protein bound iodine (PBI) dan bukan sebagai tiroksin. Hormon utama yaitu tiroksin (T4), triiodotironin (T3) tersimpan juga dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan dengan tirogloblin ini dipecah oleh enzim khsus.3,4. Hormon tiroid sangat istimewa karena mengandung 59-5% lemen yodium. Hormon T4 dan T3 berawal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin. Awalnya berbentuk mono- dan diiodotirosin yang kemudian mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.(2,4) gambar : Struktur hormon tiroid2. Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam 7 tahap, sebagian besar distimulasi oleh TSH, yaitu tahap a. Tahap trapping b. Tahap oksidasi c. Tahap coupling d. Tahap storage e. Tahap deyodinasi f. Tahap proteolisis g. Tahap pengeluaran a. Tahap trapping. Pompa yodida terdapat pada bagian basal folikel, yang dalam keadaan basal berhubungan dengan pompa Na/K, tetapi tidak dalam keadaan aktif. Pompa ini bersifat energy dependent, dan membutuhkan ATP, daya konsentrasinya dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah3,4. Yodida bersama dengan natrium diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodine symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang di dapat dari ATP. Proses ini di stimulus oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ektrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tyroid, beberapa bahan seperti tiosianat (SCN) dan perklorat (Cl04-) justru menghambat proses ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut : Tc04 SeCN, NO2, Br. Baik TcO4 maupun perklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium3,4. b. Tahap oksidasi Sebelum yodida dapat digunakan dalam sintesa hormon, yodida harus dioksidiasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enzim peroksidase. Bentuk aktif ini diperkirakan ion yodium atau sulfonil yodida group, dimana hidrogen peroksidasenya berasal dari NADH sitokrom B5 reduktase atau NADH sitokrom C reduktase. Yodium ini akan bergabung dengan sisa tirosin atau monoyodotirosin yang ada dalam molekul tiroglobulin. Enzim ini dibuat di aparatus golgi dan dikeluarkan ke dalam vesikel ke arah apeks sel dalam bentuk non aktif. Baru di apekslah enzin ini diaktifkan sehingga proses cepat berlanjut3,4. c. Tahap coupling Masih di dalam rangka molekul tiroglobulin, disamping yodinasi maka pada residu tirosil juga terjadi reaksi coupling sebagai usaha membentuk hormon tiroid. Secara intramolekular T3 dan T4 dibentuk dengan pertolongan reaksi coupling radikal bebas MIT dan DIT. Preparat tiourea masih juga bekerja di tahap ini3,4. Tiroglobulin satu gikprotein 660kDa disintesis di retiulum endoplasmik tiroid dan glikosilsinya diselesaikan di aparat golgi. Hanya molekul Tg tertentu (folded molecule) mencapai membran apikal, dimana peristiwa selanjutnya terjadi. Adapun protein kunci lain yang akan berperan adalah tiroperoksidase (TPO). Proses diapeks melibatkan iodide, Tg, TPO dan hidrogen peroksidase (H2O2). Tg dioksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotiroksin (MIT) atau 3,5-diidotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT ( masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan aseptor DIT3,4 d. Tahap penimbunan Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun yodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.3,4 e. Tahap yodinasi Yodotirosin yang terbentuk dan tidak akan digunakan sebagai hormon akan mengalami deyodinasi menjadi tiroglobulin, residu, dan yodida kembali. Deyodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian unsur yodium. Problem ini menjadi amat kritis apabila yodium tersedia secara terbatas.3,4 f. Tahap proteolisis Tiroglobulin dari koloid harus melalui sel tiroid sebelum sampai ke sirkulasi, peristiwa ini dimulai dengan pembentukan vesikel oleh ujung vili ( atas pengaruh thyroid stimulating hormone) menjadi tetes koloid peristiwa ini disebut juga endositosis. Atas pengaruh TSH juga lisosom akan mendekati tetes koloid ini, menggabung sehingga terlepaslah secara bebas MIT, DIT, T3 dan T4 dari tiroglobulin oleh enzim hidrolitik lisosom tadi. Kemudian yodotirosin ( MIT,DIT) akan mengalami deyodinasi, sedangkan yodotirosin ( T3,T4) dikeluarkan dari sel sebagai hormon.3,4 g. Tahap pengeluaran Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C,B dan L, dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhir ialah dilepaskan T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi, sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT (yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh yodotirosin deyodinase, dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid (intrathyroidal pool) sebagai upaya untuk konservsi yodium. Produksi sehari T4 kira-kira 80-100µg, 30-40% T3 endogen berasal dari konversi ekstra tiroid T4 menjadi T33,4. Gambar: sintesis hormon tiroid2 2.5 Pengaturan Faal tiroid Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid ini: a. TRH ( thyrotrophin releasing hormone): hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan kemudian dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hifofisis. Akibat TSH meningakat. Belum jelas apakah ada short negative feedback TSH pada TRH. Meskipun tidak ikut menstimuli keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH ini menstimulasi pula keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga folikel FSH dan LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasia dan hiperfungsi. b. TSH ( thyroid stimulating hormone). Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta). Subunit alfa sama seperti glikoprotein (TSH, LH, FSH dan HCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid ( TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilahlah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. c. Umpan balik sekresi hormon. Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik ditingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. d. Pengaturan ditingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur juga oleh kadar yodium intra tiroid. Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian banyak disebut fenomena wolf-chaikoff scape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intra tiroid mengurang. 2,3,4,5 Gambar : hubungan hipotalamus-hipofise dan kelenjar tiroid 2.6 Gejala Klinis struma endemik Tidak semua struma endemik menimbulkan gejala klinis, gejala yang terjadi bisa berupa: • Pembesaran pada leher yang dapat mengganggu nilai penmpilan • Rasa tercekik di tenggorokan • Batuk • Suara serak • Kesulitan menelan • Kesulitan bernafas15 2.6 Pemeriksaan fungsi tiroid Banyak sekali pemeriksaan fungsi tiroid, baik yang mengukur fungsi tiroid langsung ataupun tidak langsung. Beberapa yang dapat dipakai : a. Pemeriksaan basal metabolik rate (BMR) Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme apakah ada hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnaya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ini dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul otonom, yang merupakan indikasi untuk operasi. b. Pemeriksaan T3 dan T4 Thyroxine dan triodothyronin adalah hormon yang dihasilkan tiroid dan berfungsi untuk metabolisme. Peninggian kedua jenis hormon ini ataupun salah satunya dapat meningkatkan fungsi tiroid dan sebaliknya. Penggunaan pemeriksaan ini pada penatalaksanaan tonjolan tunggal pada tiroid manfaatnya lebih kurang seperti pada pemeriksaan BMR. c. Pemeriksaan antibodi untuk penyakit-penyakit autoimun. d. Pemeriksaan patologik pada bahan berasal dari biopsi jarum. e. Pemeriksaan kadar TSH Sintesis TSH dihipnotis dan sekresinya ke sirkulasi perifer berada di bawah kontrol positif hipotalamus-hipofisis intak, kadar TSH serum secara langusng menggambarkan kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop hipofisis. Dengan asumsi kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop sama dengan kerjanya pada sel-sel organ-organ lain, maka sebenarnya kadar TSH akan juga menggambarkan status tiroid secara keseluruhan. Selanjutnya bila terjadi kenaikan atau penurunan kadar hormon tiroid (terutama T4 bebas) sedikit saja, akan terjadi penglepasan TSH yang berbanding terbalik sekitar 10 kali. Fakta ini memperkuat pendapat bahwa TSH tidak selalu tepat menggambarkan status tiroid sesaat. Misalnya setelah pengobatan hipertiroidisme atau hipotiroidisme dan terjadi perubahan mendadak kadar hormon tiroid, maka diperlukan waktu berminggu-minggu agar keseimbangan T4 bebas dan TSH pulih kembali. Pada pemeriksaan di atas tidak mutlak harus dikerjakan; pemeriksaan dapat dipilih menurut kepentingannya dengan melihat keadaan klinik. Gambar : Photomicrograph of multinodular goiter H&E X 40.10 2.6 Penatalaksanaan 1. Fortifikasi Fortifikasi pangan adalah penambahan bahan atau zat gizi (nutrien) ke bahan pangan. Tujuan utama adalah untuk meningkatkan tingkat konsumsi dari zat gizi yang ditambahkan untuk meningkatkan status gizi populasi. harus diperhatikan bahwa peran pokok dari fortifikasi pangan adalah pencegahan defisiensi, dengan demikian menghindari terjadinya gangguan yang membawa kepada penderitaan manusia dan kerugian sosioekonomi. Namun demikian, fortifikasi pangan juga digunakan untuk menghapus dan mengendalikan defisiensi zat gizi dan gangguan yang diakibatkannya. Istilah double fortijication dan multiple fortification digunakan apabila 2 atau lebih zat gizi ditambahkan, masing-masing ditambahkan kepada pangan atau campuran pangan. Pangan pembawa zat gizi yang ditambahkan disebut ‘Vehicle’, sementara zat gizi yang ditambahkan disebut ‘Fortificant ‘. Secara umum fortifikasi pangan dapat diterapkan untuk tujuan-tujuan berikut: • Untuk memperbaiki kekurangan zat-zat dari pangan (untuk memperbaiki defisiensi akan zat gizi yang ditambahkan). • Untuk mengembalikan zat-zat yang awalnya terdapat dalam jumlah yang siqnifikan dalam pangan akan tetapi mengalami kehilangan selama pengolahan. • Untuk meningkatkan kualitas gizi dari produk pangan olahan (pabrik) yang digunakan sebagai sumber pangan bergizi misal : susu formula bayi. • Untuk menjamin equivalensi gizi dari produk pangan olahan yang menggantikan pangan lain, misalnya margarin yang difortifikasi sebagai pengganti mentega . Fortifikasi Yodium Defisiensi Yodium dihasilkan dari kondisi geologis yang irreversibel, itu sebabnya penganekaragaman makanan dengan menggunakan pangan yang tumbuh di daerah dengan tipe tanah dengan menggunakan pangan yang sama tidak dapat meningkatkan asupan Yodium oleh individu ataupun komunitas. Diantara strategistrategi untuk penghampusan GAKI, pendekatan jangka panjang adalah fortifikasi pangan dengan Yodium. Sampai tahun 60an, beberapa cara suplementasi yodium dalam tes, yang telah diusulkan berbagai jenis pangan pembawa seperti garam, roti, susu, gula, dan air telah dicoba, Iodisasi garam menjadi metode yang paling umum yang diterima di kebanyakan negara di dunia sebab garam digunakan secara luas dan serangan oleh seluruh lapisan masyarakat. Prosesnya adalah sederhana dan tidak mahal. Fortifikasi yang biasa digunakan adalah Kalium Yodida (KI) dan Kalium Iodat (KID3). Iodat lebih stabil dalam ‘impure salt‘ pada penyerapan dan kondisi lingkungan (kelembaban) yang buruk penambahan tidak menambah warna, penambahan dan rasa garam. Negara-negara yang dengan program iodisasi garam yang efektif memperlihatkan pengurangan yang berkesinambungan akan prevalensi GAKI.6 Pembedahan pada tonjolan tiroid Bila tonjolan tiroid sudah diputuskan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma, dan secukupnya pada kelainan neoplasma. Untuk melaksanakan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini selalu tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan tehnik ataupun kesukaran diagnostik. Dilakukan lobektomi, subtotal pada tonjolan bersangkutan dan jaringan diperiksa dengan cara potong beku (frozen section). Bila hasilnya kelainan non neoplasma, luka operasi ditutup. BAB III PENUTUP Struma endemik merupakan penyakit yang banyak terjadi di negara berkembang, termasuk Indonesia, penyakit ini banyak terjadi karena defisisnesi yodium dalam diet, defisiensi bisa terjadi karena faktor geografis dan karena faktor ekonomi. Faktor geografis mempengaruhi struma terlihat dengan tingginya angka struma endemik di daerah pegunungan, ini dikarenakan di daerah pegunungan kandungan yodium dalam tanah sangat sedikit karena struktur tanah yang berkapur, sehingga tanaman di daerah ini sedikit mendapat yodium, untuk mencegahnya dapat dilakukan dengan program fortifikasi yodium pada bahan makana, yang terbanyak adalah pada garam dapur. Defisiensi karena faktor ekonomi dikarenakan daya beli masyarakat yang sangat rendah, ini dikarenakan bahan makan yang mahal dan bahan makanan yang mendapat fortifikasi yodium mempunyai nilai jual yeng lebih mahal. Dalam menangangi struma endemik perlu dilakukan program yang lintas sektoral, yaitu sektor kesehatan, pertanian, ekonomi dan perindustrian, dengan demikian masalah struma endemik di indonesia bisa di kurangi. PENDAHULUAN Keseimbangan hormon penting untuk menjaga fungsi tubuh tetap normal. Jika terganggu, akan terjadi masalah kesehatan, termasuk penyakit gondok. Fungsi kelenjar gondok yang membesar dan metabolisme tubuh yang meningkat (hipermetabolisme) juga terkadang disertai kelelahan, jari-jari gemetar atau tremor dan mata menonjol. Terjadinya goiter atau penyakit gondok memang terkait kelainan yang menyerang kelenjar tiroid yang letaknya di depan leher di bawah jakun. Kelenjar ini menghasilkan hormon tiroid yang fungsinya mengendalikan kecepatan metabolisme tubuh seseorang. Jika kelenjar kurang aktif memproduksi hormon, terjadilah defisiensi hormon. Begitu juga jika terlalu aktif, hormon yang dihasilkan akan berlebihan. Dua kondisi ketidaknormalan ini memicu perbesaran kelenjar yang hasil akhirnya antara lain penyakit gondok (struma endemik). Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) merupakan salah satu masalah gizi utama di Indonesia, dan tersebar hampir di seluruh provinsi. Survei Pemetaan GAKY tahun 1997/1998 menemukan 354 kecamatan di Indonesia merupakan daerah endemik berat.,16 Kekurangan iodium ini tidak hanya memicu pembesaran kelenjar gondok, bisa juga timbul kelainan lain seperti kretinisme (kerdil), bisu, tuli, gangguan mental, dan gangguan neuromotor. Untuk itu, penting menerapkan pola makan sadar iodium sejak dini. BAB II TIJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Struma endemik Struma endemik adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran kelenjar thyroid yang terjadi pada suatu populasi, dan diperkirakan berhubungan dengan defisiensi diet dalam harian8,9,12 gambar: nodul tiroid9 2.2 Epidemologi Endemik goiter diperkirakan terdapat kurang lebih 5% pada populasi anak sekolah dasar/preadolescent (6-12 tahun), seperti terbukti dari beberapa penelitian. Goiter endemik terjadi karena defisiensi yodium dalam diet. Kejadian goiter endemik sering terjadi di derah pegnungan, seperti di himalaya, alpens, daerah dengan ketersediaan yodium alam dan cakupan pemberian yodium tambahan belum terlaksana dengan baik.6 2.2 Embriologi Kelenjar thyroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara bronchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersenbut timbul divertikulum yang kemudian membesar, tumbuh kearah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas akan berbentuk sebagai duktus tiroglosus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.2,34,5,7,8 2.3 Anatomi Kelenjar Tiroid Glandula thyroid terletak di bagian depan dan samping leher, kurang lebih setinggi vertebra cervicalis V sampai cervicalis VII. Berat rata-rata 20-30 gram. glandula thyroid memiliki selubung rangkap yang lansung melekat pada massa kelenjar di sebut capsula fibrosa, sedangkan lapisan luar di bentuk dari lamina pretrakealis fascia cervical. Selubung yang merupakan lapisan luar tersebut juga menghubungkan Mm. Infrahyoidea, dan di sebelah belakang membungkus trakea, oesophagus dan N. Laryngeus recuren1. Glandula thyroidea difiksasi oleh struktur berikut : 1. Berkas jaringan ikat yang menghubungkan kapsula dengan selubung lapisan luar 2. Penebalan-penebalan jaringan ikat pada selubung yang menghubungkan glandula thyroidea dengan trakea dan kartilago thyroid dan krikoid. Struktur ini disebut ligamentum thyroidea 3. Jaringan ikat pembungkus arteria thyroidea dan vena thyroidea. Glandula thyroidea bila dilihat dari depan, berbentuk kurang lebih seperti huruf H atau U, kelenjar ini terdiri atas dua lobus yang disebut lobus dextra dan lobus sinistra, kedua lobus tersebut di hubungkan oleh jaringan di tengah yaitu isthmus glandula thyroidea. Setiap lobus mempunyai apex, basis dan tiga permukaan, apex menghadap ke atas dan belakang, terletak diantara M. Sternothyroideus dan M. Constrictor pharyngeus inferior. Basis menghadap ke bawah dan medial, sedangkan permukaan lateral (fecies lateralis) tertutup oleh M. Sternohyodeus, M. Sternothyroideus dan M. Omohyoideus. Facies medialis berhubungan dengan larynx (M. Cricothyroideus) dan trakea, pharynx (m. Contrictor pharyngeus inferior) dan oesophagus maupun n. Laryngeus externa dan n. Laryngeus recurens. Facies posterior berhubungan dengan vagina carotica dengan isinya, juga Mm. Prevertebralis, truncus symphaticus dan sisi medial dengan galandula pharathyroidea. Isthmus glandula thyroidea merupakan massa kelenjar yang besar dan bentuknya variabel, dan menghubungkan bagian bawah kedua lobus dekstra dan sinistra Lobus pyramidalis adalah suatu bagian glandula thyroidea yang tidak selalu ada, yang bila terdapat mengarah keatas, pada umumnya mulai dari isthmus sebelah kiri naik keatas menghubungkan diri dengan os hyoideum melalui berkas jaringan ikat atau jaringan otot1. Vaskularisasi Kelenjar hyroidea mempunyai vaskularisasi 1. A. Thyroidea superior, yang merupakan cabang dari A. Carotis eksterna, pada apeks lobus lateralis. 2. A. Thyroidea inferior, yang merupakan cabang dari truncus thyrocervicalis dari A. Subclavia. Arteri ini mencapai kelenjar dari bagian bawah dan sisi belakang lobus lateral, lalu menembus selubung kelenjar dan pecah dalam cabang-cabangnya. 3. A. Thyroidea ima, adalah arteri yang tidak selalu ada, dan merupakan cabang dari truncus brachiochepalicus.1 Gambar: anatomi kelenjar tiroid 2.4 Biosintesa Hormon Tiroid Pada usia dewasa berat kelenjar tyroid kira-kira 20 gram. secara mikroskopis terdiri atas banyak kelenjar folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 50-500 µm. Dinding folikel terdiri selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke lumen, sedangkan basisnya menghadap kearah membran basalis. Folikel-folikel ini berkelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobus yang mendapat darah dari end arteri. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid, sebagian besar terdiri atas protein, khususnya glikoprotein tiroglobulin (bm:650.000). Setiap molekul tiroglobulin (19 S Svedbeerg) mengandung 115 sisa tirosin dan terdiri atas subnit 8 S yang diyodinasi selama dan sesudah agregai trombosit. Kelenjar ini mengadung molekul 4 S, sejenis albumin dan mengadung khususnya monoiodotirosin (MIT) dan diidotirosin (DIT). Dengan sendirinya pada keadaan tertentu, dimana ada kebocoran kelenjar, protein bound iodine (PBI) dan bukan sebagai tiroksin. Hormon utama yaitu tiroksin (T4), triiodotironin (T3) tersimpan juga dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan dengan tirogloblin ini dipecah oleh enzim khsus.3,4. Hormon tiroid sangat istimewa karena mengandung 59-5% lemen yodium. Hormon T4 dan T3 berawal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin. Awalnya berbentuk mono- dan diiodotirosin yang kemudian mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.(2,4) gambar : Struktur hormon tiroid2. Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam 7 tahap, sebagian besar distimulasi oleh TSH, yaitu tahap a. Tahap trapping b. Tahap oksidasi c. Tahap coupling d. Tahap storage e. Tahap deyodinasi f. Tahap proteolisis g. Tahap pengeluaran a. Tahap trapping. Pompa yodida terdapat pada bagian basal folikel, yang dalam keadaan basal berhubungan dengan pompa Na/K, tetapi tidak dalam keadaan aktif. Pompa ini bersifat energy dependent, dan membutuhkan ATP, daya konsentrasinya dapat mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah3,4. Yodida bersama dengan natrium diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodine symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang di dapat dari ATP. Proses ini di stimulus oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ektrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tyroid, beberapa bahan seperti tiosianat (SCN) dan perklorat (Cl04-) justru menghambat proses ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut : Tc04 SeCN, NO2, Br. Baik TcO4 maupun perklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium3,4. b. Tahap oksidasi Sebelum yodida dapat digunakan dalam sintesa hormon, yodida harus dioksidiasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh enzim peroksidase. Bentuk aktif ini diperkirakan ion yodium atau sulfonil yodida group, dimana hidrogen peroksidasenya berasal dari NADH sitokrom B5 reduktase atau NADH sitokrom C reduktase. Yodium ini akan bergabung dengan sisa tirosin atau monoyodotirosin yang ada dalam molekul tiroglobulin. Enzim ini dibuat di aparatus golgi dan dikeluarkan ke dalam vesikel ke arah apeks sel dalam bentuk non aktif. Baru di apekslah enzin ini diaktifkan sehingga proses cepat berlanjut3,4. c. Tahap coupling Masih di dalam rangka molekul tiroglobulin, disamping yodinasi maka pada residu tirosil juga terjadi reaksi coupling sebagai usaha membentuk hormon tiroid. Secara intramolekular T3 dan T4 dibentuk dengan pertolongan reaksi coupling radikal bebas MIT dan DIT. Preparat tiourea masih juga bekerja di tahap ini3,4. Tiroglobulin satu gikprotein 660kDa disintesis di retiulum endoplasmik tiroid dan glikosilsinya diselesaikan di aparat golgi. Hanya molekul Tg tertentu (folded molecule) mencapai membran apikal, dimana peristiwa selanjutnya terjadi. Adapun protein kunci lain yang akan berperan adalah tiroperoksidase (TPO). Proses diapeks melibatkan iodide, Tg, TPO dan hidrogen peroksidase (H2O2). Tg dioksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotiroksin (MIT) atau 3,5-diidotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT ( masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan aseptor DIT3,4 d. Tahap penimbunan Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun yodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.3,4 e. Tahap yodinasi Yodotirosin yang terbentuk dan tidak akan digunakan sebagai hormon akan mengalami deyodinasi menjadi tiroglobulin, residu, dan yodida kembali. Deyodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian unsur yodium. Problem ini menjadi amat kritis apabila yodium tersedia secara terbatas.3,4 f. Tahap proteolisis Tiroglobulin dari koloid harus melalui sel tiroid sebelum sampai ke sirkulasi, peristiwa ini dimulai dengan pembentukan vesikel oleh ujung vili ( atas pengaruh thyroid stimulating hormone) menjadi tetes koloid peristiwa ini disebut juga endositosis. Atas pengaruh TSH juga lisosom akan mendekati tetes koloid ini, menggabung sehingga terlepaslah secara bebas MIT, DIT, T3 dan T4 dari tiroglobulin oleh enzim hidrolitik lisosom tadi. Kemudian yodotirosin ( MIT,DIT) akan mengalami deyodinasi, sedangkan yodotirosin ( T3,T4) dikeluarkan dari sel sebagai hormon.3,4 g. Tahap pengeluaran Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C,B dan L, dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhir ialah dilepaskan T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi, sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT (yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh yodotirosin deyodinase, dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid (intrathyroidal pool) sebagai upaya untuk konservsi yodium. Produksi sehari T4 kira-kira 80-100µg, 30-40% T3 endogen berasal dari konversi ekstra tiroid T4 menjadi T33,4. Gambar: sintesis hormon tiroid2 2.5 Pengaturan Faal tiroid Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid ini: a. TRH ( thyrotrophin releasing hormone): hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus. TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan kemudian dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hifofisis. Akibat TSH meningakat. Belum jelas apakah ada short negative feedback TSH pada TRH. Meskipun tidak ikut menstimuli keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH ini menstimulasi pula keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga folikel FSH dan LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasia dan hiperfungsi. b. TSH ( thyroid stimulating hormone). Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh dua subunit (alfa dan beta). Subunit alfa sama seperti glikoprotein (TSH, LH, FSH dan HCG) dan penting untuk kerja hormon secara aktif, tetapi subunit beta adalah khusus untuk setiap hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid ( TSH-receptor-TSH-R) dan terjadilahlah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat. c. Umpan balik sekresi hormon. Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik ditingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH. d. Pengaturan ditingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur juga oleh kadar yodium intra tiroid. Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian banyak disebut fenomena wolf-chaikoff scape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intra tiroid mengurang. 2,3,4,5 Gambar : hubungan hipotalamus-hipofise dan kelenjar tiroid 2.6 Gejala Klinis struma endemik Tidak semua struma endemik menimbulkan gejala klinis, gejala yang terjadi bisa berupa: • Pembesaran pada leher yang dapat mengganggu nilai penmpilan • Rasa tercekik di tenggorokan • Batuk • Suara serak • Kesulitan menelan • Kesulitan bernafas15 2.6 Pemeriksaan fungsi tiroid Banyak sekali pemeriksaan fungsi tiroid, baik yang mengukur fungsi tiroid langsung ataupun tidak langsung. Beberapa yang dapat dipakai : a. Pemeriksaan basal metabolik rate (BMR) Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme apakah ada hubungannya dengan hipotiroid, eutiroid atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnaya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ini dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul otonom, yang merupakan indikasi untuk operasi. b. Pemeriksaan T3 dan T4 Thyroxine dan triodothyronin adalah hormon yang dihasilkan tiroid dan berfungsi untuk metabolisme. Peninggian kedua jenis hormon ini ataupun salah satunya dapat meningkatkan fungsi tiroid dan sebaliknya. Penggunaan pemeriksaan ini pada penatalaksanaan tonjolan tunggal pada tiroid manfaatnya lebih kurang seperti pada pemeriksaan BMR. c. Pemeriksaan antibodi untuk penyakit-penyakit autoimun. d. Pemeriksaan patologik pada bahan berasal dari biopsi jarum. e. Pemeriksaan kadar TSH Sintesis TSH dihipnotis dan sekresinya ke sirkulasi perifer berada di bawah kontrol positif hipotalamus-hipofisis intak, kadar TSH serum secara langusng menggambarkan kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop hipofisis. Dengan asumsi kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop sama dengan kerjanya pada sel-sel organ-organ lain, maka sebenarnya kadar TSH akan juga menggambarkan status tiroid secara keseluruhan. Selanjutnya bila terjadi kenaikan atau penurunan kadar hormon tiroid (terutama T4 bebas) sedikit saja, akan terjadi penglepasan TSH yang berbanding terbalik sekitar 10 kali. Fakta ini memperkuat pendapat bahwa TSH tidak selalu tepat menggambarkan status tiroid sesaat. Misalnya setelah pengobatan hipertiroidisme atau hipotiroidisme dan terjadi perubahan mendadak kadar hormon tiroid, maka diperlukan waktu berminggu-minggu agar keseimbangan T4 bebas dan TSH pulih kembali. Pada pemeriksaan di atas tidak mutlak harus dikerjakan; pemeriksaan dapat dipilih menurut kepentingannya dengan melihat keadaan klinik. Gambar : Photomicrograph of multinodular goiter H&E X 40.10 2.6 Penatalaksanaan 1. Fortifikasi Fortifikasi pangan adalah penambahan bahan atau zat gizi (nutrien) ke bahan pangan. Tujuan utama adalah untuk meningkatkan tingkat konsumsi dari zat gizi yang ditambahkan untuk meningkatkan status gizi populasi. harus diperhatikan bahwa peran pokok dari fortifikasi pangan adalah pencegahan defisiensi, dengan demikian menghindari terjadinya gangguan yang membawa kepada penderitaan manusia dan kerugian sosioekonomi. Namun demikian, fortifikasi pangan juga digunakan untuk menghapus dan mengendalikan defisiensi zat gizi dan gangguan yang diakibatkannya. Istilah double fortijication dan multiple fortification digunakan apabila 2 atau lebih zat gizi ditambahkan, masing-masing ditambahkan kepada pangan atau campuran pangan. Pangan pembawa zat gizi yang ditambahkan disebut ‘Vehicle’, sementara zat gizi yang ditambahkan disebut ‘Fortificant ‘. Secara umum fortifikasi pangan dapat diterapkan untuk tujuan-tujuan berikut: • Untuk memperbaiki kekurangan zat-zat dari pangan (untuk memperbaiki defisiensi akan zat gizi yang ditambahkan). • Untuk mengembalikan zat-zat yang awalnya terdapat dalam jumlah yang siqnifikan dalam pangan akan tetapi mengalami kehilangan selama pengolahan. • Untuk meningkatkan kualitas gizi dari produk pangan olahan (pabrik) yang digunakan sebagai sumber pangan bergizi misal : susu formula bayi. • Untuk menjamin equivalensi gizi dari produk pangan olahan yang menggantikan pangan lain, misalnya margarin yang difortifikasi sebagai pengganti mentega . Fortifikasi Yodium Defisiensi Yodium dihasilkan dari kondisi geologis yang irreversibel, itu sebabnya penganekaragaman makanan dengan menggunakan pangan yang tumbuh di daerah dengan tipe tanah dengan menggunakan pangan yang sama tidak dapat meningkatkan asupan Yodium oleh individu ataupun komunitas. Diantara strategistrategi untuk penghampusan GAKI, pendekatan jangka panjang adalah fortifikasi pangan dengan Yodium. Sampai tahun 60an, beberapa cara suplementasi yodium dalam tes, yang telah diusulkan berbagai jenis pangan pembawa seperti garam, roti, susu, gula, dan air telah dicoba, Iodisasi garam menjadi metode yang paling umum yang diterima di kebanyakan negara di dunia sebab garam digunakan secara luas dan serangan oleh seluruh lapisan masyarakat. Prosesnya adalah sederhana dan tidak mahal. Fortifikasi yang biasa digunakan adalah Kalium Yodida (KI) dan Kalium Iodat (KID3). Iodat lebih stabil dalam ‘impure salt‘ pada penyerapan dan kondisi lingkungan (kelembaban) yang buruk penambahan tidak menambah warna, penambahan dan rasa garam. Negara-negara yang dengan program iodisasi garam yang efektif memperlihatkan pengurangan yang berkesinambungan akan prevalensi GAKI.6 Pembedahan pada tonjolan tiroid Bila tonjolan tiroid sudah diputuskan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma, dan secukupnya pada kelainan neoplasma. Untuk melaksanakan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini selalu tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan tehnik ataupun kesukaran diagnostik. Dilakukan lobektomi, subtotal pada tonjolan bersangkutan dan jaringan diperiksa dengan cara potong beku (frozen section). Bila hasilnya kelainan non neoplasma, luka operasi ditutup. BAB III PENUTUP Struma endemik merupakan penyakit yang banyak terjadi di negara berkembang, termasuk Indonesia, penyakit ini banyak terjadi karena defisisnesi yodium dalam diet, defisiensi bisa terjadi karena faktor geografis dan karena faktor ekonomi. Faktor geografis mempengaruhi struma terlihat dengan tingginya angka struma endemik di daerah pegunungan, ini dikarenakan di daerah pegunungan kandungan yodium dalam tanah sangat sedikit karena struktur tanah yang berkapur, sehingga tanaman di daerah ini sedikit mendapat yodium, untuk mencegahnya dapat dilakukan dengan program fortifikasi yodium pada bahan makana, yang terbanyak adalah pada garam dapur. Defisiensi karena faktor ekonomi dikarenakan daya beli masyarakat yang sangat rendah, ini dikarenakan bahan makan yang mahal dan bahan makanan yang mendapat fortifikasi yodium mempunyai nilai jual yeng lebih mahal. Dalam menangangi struma endemik perlu dilakukan program yang lintas sektoral, yaitu sektor kesehatan, pertanian, ekonomi dan perindustrian, dengan demikian masalah struma endemik di indonesia bisa di kurangi.